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案发经过

事发电梯口一段长约50秒的监控视频中显示,2015年7月26日10时09分51秒左右,向柳娟和儿子童童乘电梯到七楼。在快到时,向柳娟提前提举起穿着短衣短裤的童童。10时10分11秒,电梯升到顶部,向柳娟从站立的梯级向前踏上电梯的迎宾踏板。电梯口站着两名制服女工作人员,正在说着什么,另一名女工作人员手拿扫帚,从电梯口附近走过。

突然,向柳娟脚下的踏板松动发生翻转,向柳娟的双腿落入电梯内。可电梯仍在运转,向柳娟双手奋力向前托举递出孩子,电梯口的女工作人员将孩子接过,放到身后。两秒钟的手足无措之后,两名女工作人员上前拉住了向柳娟的双手。向柳娟也全力向前使劲,试图自救,但已经于事无补。

10时10分19秒,在踏上松动踏板短短8秒之后,向柳娟已经不见了踪影。

当日下午2点左右,向柳娟被救出,但已无生命迹象。

 

涉事电梯

该设备为普通型室内自动扶梯;制造单位为申龙电梯股份有限公司,制造许可证编号为TS2310040-2016,出厂日期为2014年7月1日,设备型号为FML30-1000,出厂编号为SL/F0798;安装单位为湖北德富机电设备有限公司,安装告知日期为2014年7月7日,安装许可证编号为TS3342432-2016;维修保养单位为湖北德富机电设备有限公司;检验机构为湖北特种设备检验检测研究院,检验合格日期2015年3月16日。

 

事发原因

湖北省特种设备事故调查处理中心工程师、事故技术调查组成员徐义介绍,事故技术调查报告认定,事故发生的主要原因包括四个方面:

1、直接原因

前沿板与中间盖板之间连接出现松动。

据介绍,自动扶梯两端分别为上机房和下机房。上机房盖板一共由3块组成,靠近梯级的第1块为前沿板,后面两块分别为盖板1和盖板2。自动扶梯正常运行情况下,前沿板与盖板1之间紧密连接。发生事故时,当事人踏在已松动翘起的盖板1最末端时,盖板发生翻转,当事人坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内。

2、间接原因

商场应急处置措施不当,安全生产主体责任未落实到位。

据监控视频显示,发生事故5分钟前,商场工作人员发现盖板有松动翘起现象,报告后未得到有效指令,未采取停梯等有效应急处置措施。另外,公司在电梯安全监管大会战自查工作中未落到实处,并缺少对员工进行电梯应急培训和演练,导致事故现场工作人员未能及时关停电梯。

3、主要原因

盖板结构设计不合理,3块盖板尺寸与图纸不符。

报告认定,申龙电梯该类型产品涉及的盖板结构设计不合理,容易导致松动和翘起,安全防护措施考虑不足。同时,有关制造单位对出厂产品零部件质量把关不严,导致产品安装成型后3块盖板间水平活动范围过大。

4、次要原因

维保公司质量体系运行不够规范,维保记录填写不全。报告认定,德富机电未填写电梯基本情况和技术参数,有5次记录未经安良百货人员签字确认。


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